脑梗塞病历模板范文合集（脑梗塞病历模板）

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1、举例说明 主诉： 左侧肢体麻木5天 加重伴昏迷1天 现病史：患者于5天前后出现左侧肢体麻木，说话不清。

2、急送当地医院经核磁检查确诊为脑梗塞，脑萎缩。

3、经治疗，病情尚可。

4、1天前病情加重，大小便不知，意识不清等症状。

5、复查CT发现脑梗塞面积有增大。

6、 既往史：既往有糖尿病病史10余年，未正规治疗。

7、 个人史：略 家族史：略 体格检查 ：体温38.5℃，脉搏90/min，呼吸23/min，血压140/90mmHg。

8、意识不清，表情淡漠。

9、头颅正常，左眼活动障碍。

10、颈软，克氏征(-)，头颅正常，心肺正常，腹软，肠鸣音正常。

11、左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅲ级 辅助检查：核磁扫描所见：脑萎缩（平扫）脑室、脑池、脑沟均扩大。

12、右侧大脑半球大面积脑梗塞。

13、 初步诊断：1.脑梗塞 2.糖尿病2型 3.高血压1期 诊断依据：略 鉴别诊断： 略 诊疗计划：略。

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